La historia clinica

¿Cuáles son las primicias para elaborar la historia clínica?

 
 

Para comprender mejor la definición de "HISTORIA CLINICA", es necesario que se conozca el significado de los siguientes términos:

 
 

1. Sintoma: manifestación subjetiva de enfermedad
   
2. Signo: manifestación objetiva de enfermedad
   
3. Sindrome: conjunto de sintomas y signos que se presentan jntos, pero que obedecen a etiologías diferentes.
   

 
 

LA HISTORIA CLINICA, es el conjnto de síntomas y signos sistematizados, obtenidos por medio de un interrogatorio y exploracion fisica, que oriente a la obtención de un diagnostico y cuya estructura es la siguiente:

ANAMNESIS o interrogatorio directo.

 
 

• Ficha de identificación
  
• Antecedentes hereditarios y familiares
  
• Antecedentes personales y no patológicos
  
• Antecedentes personales patológicos
  
• Antecedentes guineo obstétricos (Mujeres)
  
• Padecimiento actual
  
  • Sintomas generales
    
  • Terapeutica empleada
    
• Interrogatorio por aparatos y sistemas
  
  • Exploración fisica
    
  • Signos vitales
    
  • Peso y talla
    
  • Perímetro cefálico, toráxico y abdominal
    

     
     

Los primeros datos que se obtienen en la consulta, por el interrogatorio, son los datos de la ficha de identificación y luego se investigan.

 
 

• El padecimientos actual, dependiendo de cual sea, se estudia el aparato o sistema afectado
  
• Los demas aparatos y sistemas, o bien se examinan los antecedentes heredo familiares, personales, patológicos y no patológicos, que permitan apoyar el diagnostico.
  

   
   

Despues se precede a la exploración fisica, que empezará según el padecimiento actual, en aquella region cuyo órgano o víscera, se sospecha este afectado y se completará según convenga el caso.

 
 

El Doctor: Félix Marte, define "LA HISTORIA CLINICA" como:

El documento que registra la actitud histórica del medico o trapeuta, ante el problema d la engermedad y la realidad viviente del enfermo o paciente.

 
 

LA HISTORIA CLINICA, se integra al expediente clinico el cual incluye:

 
 

• Los análisis de laboratorio y estudios de gabinete, hoja de valoración y hoja frontal (En caso de clinicas y hospitales).
  

 
 

La propedéutica tiene como finalidad el dominio de destrezas y maniobras para la identificación de signos.

 
 

Los procedimientos de exploración son:

 
 

• La inspección
  
• La palpación
  
• Percusión
  
• Auscultación
  
• Medición (altura, peso, circunferencia creaneal)
  

   
   

1. La inspección o examen visual de una región, proporciona datos saber la forma, evolución, estado de la superficie y los movimientos.
   

    
    

2. En la palpación como tal, se emplea el tacto, esto permite ratificar los datos anteriores de la sensibilidad, la crepitacion, de algun hueso roto y la sensación fina regular, rapida o intermitente, que la sangre produce, al paso por un sitio estrecho (llamado tiilllo o estremecimiento).
   

    
    

3. La percusión se obtiene por golpes suaves o fuertes, en está se emplea tanto el oído, como el tacto, distingue los órganos que contienen aire, como los pulmones, de aquellas que no contienen, como el corazon pletórico de sangre.
   

    
    

4. La auscultación en este examen se emplea la audición que se práctica con o sin el estetoscopio, que permite escuchar estertores, los latidos cardiacos, el peristaltismo intestinal, etc.
   

    
    

5. La medicion: está es ùtil para determinar el acortamiento de algún miembro, tanto superior, como inferior, al compararse el uno con el otro.
   

    
    

Para recavar los datos que porporcionan la exploracion, es indispensable el siguiente instrumental:

 
 

• Reloj con segundero
  
• Estetoscopio
  
• Esfigmomanómetro o baumanómetro
  
• Martillo de reflejos
  
• Lámpara
  
• Termómetro
  
• Abate lenguas
  
• Guantes de hule (tacto rectal o vaginal)
  
• Espejo rectal o vaginal
  
• Estuche de diagnostico que contenga: oloscopio, rinoscopio, oftalmocopio, etc.
  

 
 

El interrogatorio, se denomina AMNAMESIS y es la parte del examen que reúne todos los datos, personales y familiares del enfermo, anteriores a la enfermedad.

 
 

La CATAMNESIS, se refiere a la historia clinica del enfermo, a partir del primer examen médico.

 
 

El interrogatorio directo, es el que se logra con el individuo que acude a la consulta.

 
 

El interrogatorio indirecto, es el que se obtiene, por medio de un familiar, o de alguna otra persona,que pueda proporcionar los datos requeridos.

 
 

 
 

Las causas en que este tipo de interrogatorio se justifica son:

 
 

• Cuando el sujeto esta inconciente.
  
• Cuando se encuentra afectado de sus facultades mentales
  
• Cuaundo se trata de un niño
  
• Cuando se trata de aquellas personas que hablan algun dialeto o lengua extranjera.